Hodowla Airedale Terrierów "Poezja Ruchu";
formularz dla nabywców szczeniąt.

   Wszystkie osoby, które mają już zarezerwowane szczenięta prosimy o wypełnienie wszystkich rubryk poniższego formularza. Wszystkie podane dane osobowe pozostaną wyłącznie w dyspozycji hodowli Poezja Ruchu (m.in. do kontaktu i sporządzenia umowy kupna - sprzedaży) oraz SAFE-ANIMAL, międzynarodowej bazy zwierząt oznakowanych elektronicznie.

Dane osobowe/ Personal Data:
Imię/ first name:
Nazwisko/ surname:
Numer dowodu osobistego/ identity:
Numer PESEL:
Ulica/ street:
Numer domu/lokalu/ building/apartment:
Miasto/ city:
Kod pocztowy/ zip code:
Poczta/ post:
Województwo/ province:
Kraj/ country:
Telefon/ telephone:
Email:
Pożądane cechy szczenięcia/ desirable characteristics of a puppy:

Kod weryfikacyjny/ verification code:

CAPTCHA Image

Wpisz kod z obrazka/ enter the code from the image: